一贯煎合四逆散------胃脘痛


肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾,疏肝行气。

一贯煎合四逆散加味:当归10g,生地12g,枸杞12g,北沙参12g,麦冬15g,金铃炭6g,柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,生甘草5g,炒枣仁10g。

简而言之,一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾,少佐一味金铃子疏肝行气,使之补而不滞;四逆散则属阳刚之剂,专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌:若其证是以肝肾阴虚为主,使用一贯煎时合用四逆散,则有损气伤阴之弊;若其证是以肝郁气滞为主,使用四逆散时合用一贯煎,则有滋腻碍气之弊。

临床应用要注意:1有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存,且都是主要病机的病证?

2一贯煎中的金铃子,性寒,味极苦而劣,颇难下咽,只宜少用暂用,切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方,但细观其医案,多不用金铃子,而改用白蒺藜,大概也属于一种反思吧

患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎,经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛,胃脘满闷,服疏肝和胃方药数剂,便可暂安。惟半年前因情怀不畅,加之操劳过度,致胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热(月真)胀加重,曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减,服药60余剂,均少效验。患者自忖得了不治之症,终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查,均未发现病灶。

刻诊:午后胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热膑胀,嗳气频作,入夜加重;伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦,大便干燥;舌淡红苔薄黄欠润,脉弦细。(胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦等症状群与胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等症状群,这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次)

辨证论治

本例患者,其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦等,显然属于肝肾阴虚;而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等,则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次,医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾,疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味:当归10g,生地12g,枸杞12g,北沙参12g,麦冬15g,金铃炭6g,柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,生甘草5g,炒枣仁10g。3剂。并告之以其病可治,亟宜移情易性,乐观开朗。

二诊:胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻;但胸部隐痛未减,大便仍干燥。上方加百合30g,草决明20g,肉苁蓉20g,枳实易枳壳,3剂。

三诊:胸部隐痛及诸症均明显减轻,大便畅,舌淡红苔薄白,脉弦细,上方去金铃炭,加白蒺藜10g,服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊,言上方续服8剂后,一切自觉症状均消失。

思辨解惑

老师治肝病,凡属肝肾阴虚的,必首选一贯煎,酌加数味滋肾填精药物,常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认,但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭,合并用之,在理论上是不大说得通的。

简而言之,一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾,少佐一味金铃子疏肝行气,使之补而不滞;四逆散则属阳刚之剂,专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌:若其证是以肝肾阴虚为主,使用一贯煎时合用四逆散,则有损气伤阴之弊;若其证是以肝郁气滞为主,使用四逆散时合用一贯煎,则有滋腻碍气之弊。

我认为要把眼光移向临床:临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存,且都是主要病机的病证?

请注意,我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞,也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚,而是两种病机共存并列,分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证,若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品),其滋养肝肾犹可,但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气,力薄势单,能希冀其除满闷消膜胀吗?

据《柳州医话》记载,一贯煎的功效是滋阴疏肝,主治肝肾阴虚,气滞不运,胸脘胁痛,吞酸吐苦,疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的,合用四逆散,似有蛇足之嫌。

果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征,或许有助于回答这一疑问。何谓肝肾阴虚,气滞不运?《内经》上说,阴虚则无气,就是说阴液亏虚,不能化气;气少,则难以推动血行而濡润脏腑经脉,故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈,不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的气滞,当责之气少;气少,又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种气滞,只能在滋养肝肾阴液的基础上,少佐行气而不伤阴之品,俾其补而不碍运。若惟事滋阴,而不少佐行气之品,便成呆补了。

话又说回来,本例患者的一派气滞症状,可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷,嗳气频作,小腹(月真)胀而极端难受来看,显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞,绝不是气少,而是气多、气盛。

由此还不难理解:前面说的气少,乃是生理之气少;而本例之气多而盛,则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬,则合用四逆散就不是蛇足了。

我注意到患者服初诊方3剂后,胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻,但胸部隐痛未减,大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物,不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉,枳壳改用枳实之后,胸痛即缓,大便亦畅,是何道理?

肝病出现胸部隐痛,乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效,当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺,肺燥络伤而隐痛;肺热下移大肠,肠燥津乏,故大便干燥。乃加百合清润肺络,加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便,经验证明,凡胸部隐痛之属虚火灼肺,肺燥络伤者,重用百合多能很快止痛;而肠燥津乏之便秘,重用草决明、肉苁蓉,少佐枳实以润肠通便,多无通而复秘之虞,这是优于麻子仁丸之处。

我一直在思考:本例虽然合并有肝郁气滞的病机,但肝肾阴虚之象十分显著,因此合用四逆散还是有点偏燥,难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?

四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成,哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡劫肝阴,但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方偏燥之说,是一种误解。

附带说一下,一贯煎中的金铃子,性寒,味极苦而劣,颇难下咽,只宜少用暂用,切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方,但细观其医案,多不用金铃子,而改用白蒺藜,大概也属于一种反思吧。

听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少,不知曾治疗过哪些疾病?

治过急性肝炎恢复期,慢性肝炎,肝炎后遗症,妇女及男子更年期综合征,慢性附件炎,神经官能症等等。这些都是西医病名,不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证,如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者,用之可以收敏效


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