原创:新说“五苓散”证


《伤寒论》言:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。
此条文所言问题当是有二,一者:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与之,令胃气和则愈;一者:若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。
人身之汗者,此胆经相火外泄之路。胆经相火循行于人身腠理之位,此由卫气行其开阖。桂枝汤证之汗出,便是卫气虚而行于腠理之胆经相火外泄之病。人身之卫气者,秉气于金水,此肺金与膀胱阳水所主。荣卫者,乃是人身之外围,此根于里气,乃是阴阳合和之体,此荣中有卫,卫中有荣,此不可分割。荣气者,其性属阳属热;卫气者,其性属阴属凉寒。荣气者,此内者心君之直属;卫气者,此外者肺金、膀胱阳水之直属。卫气者,凉寒之水气也,此能行正常之生理功能者,荣气阳热之性以合之。人身病心之邪热动,此君热欲从表散者,此荣气逆动而成邪热,荣气者,潜藏于卫气之中,此阴阳不可分割,故荣热之外泄在于胆经相火之外泄也。相火者,虽是滋润在于土液,凉降在于燥金,却是不和土金之气合二为一的,故相火可由土液而外泄。人身相火有三,一心包,此顺降凉泻心君之热;一三焦,此顺升凉泻小肠之君火;一胆经相火,此顺降凉泻表之荣热也。西医言:人身汗液之组成,几多为水汽,而极少为氯、钾、钠与尿素。此水者,土液也;而钾、钠、氯等离子,此当是阳水之气,此从西医角度也可大致阐述人身卫气乃是肺液与膀胱阳水所主。
桂枝汤之汗出、发热,此心热之邪动,此欲从虚之表之荣卫而泻,此动及荣气之上逆,此荣热不能外泄,故胆经相火由土液从虚之表气而外泄。
此病者,太阳病,病在荣卫,经发汗而致大汗出,此土液受伤。土液者,此源于阴土之液,阴土津液即少,此不能内和阳明燥金之土液,故胃中干;人身心包相火乃是滋润在于阴土之液,而顺降在于阳明燥金之阳土,此阴土液伤,阳明液干,相火降之不利,故心包降之不畅,此心之邪热不得凉泻,故成烦躁而不得眠之症;自然界之水者,此脾液也,水入于胃,则燥金液足,故心包相火得润,心火之邪动得凉泻,此“令胃气和则愈”。
此条文之论述,到于此乃到了关键之处。言:“胃气和则愈”,本病即然能愈之,又为何出现后者之“若脉浮,小便不利,微热消渴者”之病?此病情之发展在于何处?此全是在于身右之金气病与不病。人身之相火者,滋润在于土液,而凉降之性却是在于燥金。此病源于病在太阳,发汗过多,此伤及人身之土液。土者生金之用,金者又是生水,土液伤的太甚,而不能培养金气,甚者致金不能生水,此致金敛水虚,此成如上之病。言相火不得滋润,此只是言降之不畅;而金气燥结,此乃可言相火逆而不降。
肺金为伤,燥金收敛不降,此胆经相火即是不降而停于上,此即现浮脉;金不能生水,此阳水为伤,此即现小便不利;相火不降,此最是伤及人身之土液,此为消渴;微热,此不言大热,大热者,此相火燔灼于上,此不能由卫气闭束而藏于腠理之位。人身卫气者秉气于金水,此病土不生金,金不生水,金水皆虚,此病虚则自动,此金现敛水现藏,故卫气闭束,此相火不得外泄,故只是微热。
五苓散,药以猪苓、茯苓、白术、泽泻味甘之品,以益其土液而滋润相火。而桂枝味辛入肺金,此开金气之燥结而降肺,性温而助膀胱寒水,而克其潜藏之力,此皆是在开卫气之闭束,肺降水温,卫气得开,此胆经相火得降。胆经相火即降,则脉不显浮;阳水得温,则小便通利;相火得以滋润,肺金得以凉降,阳水不过于收藏,此相火得降,此不病消渴。人身之肺金者,人身金气之主,此即凉降,则阳土燥金即降,此亦是胆经相火得降,则心包相火亦降之理。桂枝,本草言:主吐吸。此即是肺金得降,呼吸顺畅,则胃金亦降,则吐止。
前贤成戊己之注“五苓散”言:“五苓散,生津液而和表里”,此当是正确之解释。后人多以利湿消肿而释之用之,此浅陋!五苓散不独治疗水湿内停之患。凡人身水湿内停,即是津伤之病,利湿而首先要顾及五行之液,此为治疗水湿之法,愚此后当有论述。此篇文章之药性,皆采用本草,此经典不欺人!

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五苓散——悬壶先生
五苓散自陈潮祖公根据内经"水津四布,五经并行"的理论,扩大其临床运用,用于治疗水津不布之便秘以来,临床运用得到了大大的拓展.如死守伤寒条文,其运用就很有限,如用于治疗水逆,我也就见过几例,记得一例是跟老师临床时碰见的,其人呕吐,吃饭亦吐,饮水亦吐,明显中下焦都有问题,老师沉思片刻,处以五苓散原方,3剂后来诊,饮、食呕吐有所减轻,但仍有,后结合理中汤调理慢慢而愈.另一例是我治疗的,女性患者,饮水多则有水上冒的感觉,下午加重,以五苓合理中,有缓解,后加入附片,疗效始著,感冒时五苓合理中加苏叶,藿香;曾长智牙,从外伤考虑,加刘寄奴而疼痛止,牙痛疗效还算稳定,至今未拔牙,也算奇遇.

五苓散之治疗水饮停聚,大致需要舌淡胖苔水滑,脉沉弦,因沉弦主饮.如遇如此典型之舌脉而便秘,用该方治疗有确切之疗效.至于用真武汤是否有效,没有试过,可能应该有效,如今后能遇此类病人,倒可以用真武汤治疗看看.凡见如此舌脉,患者畏惧附子者,我均用五苓散.其实温阳利水化饮的处方甚多,除五苓散,真武汤,其他如苓桂术甘汤,泽泻汤都是,现在习惯用五苓散,可能是受老师的影响,另外自己也用习惯了.比如见苓桂术甘汤的心悸,见泽泻汤的眩晕,我皆用五苓散加味,疗效皆可.家母高血压,舌体胖大,质淡,一直以五苓散加味化裁,血压一直维持得很好,断断续续吃此方半年余,而舌体基本正常,可见齿痕舌.年前治疗一老年腹胀患者,高血压,舌体也淡胖,我以五苓散合理中加小茴,乌药,3剂而腹胀全消,因其一家人在我这看病疗效都较好,被逼又服3剂,想不到舌体即变正常,而边见齿痕.舌体变小如此之快,确实是没想到的.后嘱其常吃附子理中丸,其后其妻来就诊时说,附子理中丸也停了,因为他研究药理后发现附子要升高血压,我说中医不是这样理解的.老太太说让他能吃中药已经很不容易了.这家的小儿子,心悸,心动过速,最快170多次每分钟,以五苓散加附子加味,经治疗两月,症状全部消除.
用五苓散,大致脉沉细者,应合理中,或遵仲景少阴病提纲脉,可加附子,肉桂.高血压舌淡胖,脉弦者,先也可用五苓散,甚至加附子,肉桂.我所这样用的,均是左关弦者,余脉微或沉细,舌体正常后大致要吃肾气丸加五苓,再加养肝之品,如怀牛膝,白芍之类的.两关皆弦的还没有遇到,也没什么经验可谈.请有阅历者志之.

肝硬化腹水见舌淡胖者,可用此方利水,此方虽慢,配伍适当可不伤正气,疗效尚可,也无使电解质紊乱之弊,用十枣汤之类峻剂或速尿,旋消旋起,实害人之治法.更有体质已大虚者,按现代药理研究加用苦参注射液,越输面色越青黄晦暗,终要导致不救.
慢性前列腺增生则可以春泽汤(五苓散加参)加味治疗,大致需要加补肾,活血之品.以前师从男科名家王久源老师时,老师屡用春泽汤加味治疗慢性前列腺增生,补肾之品如加淫羊藿,补骨脂等,活血之品如加生蒲黄,益母草,桃仁,红花等,有时需加虫类药如土鳖虫等.有时需合滋肾丸或封髓丹,全在临床灵活化裁.但确需手术的,中药治疗需要很长时间,患者能坚持下来的不多.另外加用泌尿外科常用的α受体阻滞剂可提高疗效,为迅速缓解患者痛苦,也应使用.
五苓散还是治疗寒湿之妙剂,大致治湿,前人还是比较强调利小便.如寒湿腹泻,舌苔白腻者,可合平胃散化裁,即胃苓汤.叶天士"劫胃水法"大致也以胃苓化裁.寒湿甚者,舌苔白腻不乏津液,舌体倒不要求一定要胖大,这是与水饮不一样的地方.如寒湿在中焦,脾胃病的很多症状都可见,除舌苔白腻而润外,脉有力者用胃苓汤,无力的用砂半理中合五苓散.有口苦的,可加茵陈;口臭的大致湿气闭郁于肺胃,需宣散.寒湿在下焦,大致需要五苓加肉桂,砂仁,化热可稍佐黄柏.也有寒湿引起咳嗽的,年前在九眼桥治疗一此型之咳嗽,医案见"九眼桥医案",此案属于寒湿逼阳外出,寒湿去咳嗽潮热均解.确实始料未及,非临床所见,难以臆测.
因常用五苓散,诊所的猪苓基本为我开出去(另外还爱用猪苓,茵陈去肝经湿热,这个结构比较平和.),现在猪苓价钱也贵,大概因为属于菌类植物,栽培不易,越采越少,所以越来越贵.另外看到一个中成药,好象叫香砂胃苓丸,可惜是东北那边一个药厂生产的,四川没见有卖的,觉得很多患者巩固可以服用此药,可惜也搞不到.

突然想起关于五苓散及其他的一些注意事项,本以为写完了后才想起的.补在此处作为五苓散的结尾.
对女性患者,不可以五苓渗利到底,大概衰其七八,还是要结合舌脉症状,考虑是否需要补阴养血.其中道理原也简单,因血即水也.过利难免伤血,而女性以血为用.过利可使其月经减少,不可不慎.大致水饮衰其七八,可酌加养血之品,恢复其肝主疏泄的功能,可进一步改善水饮症状.也不影响其生理规律.
芳香化湿之品也有此问题,以前没有注意到这个问题,有些患者病程长,才发现有此问题,但稍从养血方向治疗,就能改善,也算没有铸成大错,可见阅历不丰实在不行.有时也需芳化淡渗与养血治法间隔而施.
至于男性长期需用芳化淡渗的,是否有伤精之弊,还在临床观察中,估计也有这些问题,不知道那位朋友有此经验提供,让大家都可以广下见闻.


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